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院外心臟驟停救治率是否有所提高/心肺復蘇急救專業培訓模擬人

近40多年來，盡管急診急救醫療體系快速發展，院外心臟驟停患者的復蘇救治策略不斷進展，但院外心臟驟停的總體救治成功率仍沒有明顯提高。2010年發表的一篇系統評價指出：過去30年間，院外心臟驟停生存率并未見明顯提高，盡管投入了巨大的醫療研究資源，發明了新的設備與藥物。在不同人群中的研究表明 ，OHCA的生存率在6.7%-8.4%。僅有為數不多的幾個的急救體系可以將OHCA生存率維持在10%左右。其中有一個體系報道（澳大利亞悉尼市）雖然發現OHCA生存率達10%以上，但其2009年-2010年間的生存率（10.2%）卻較2004-2005年間（12.3%）有所下降，下降率2.1%，P=0.015。但這是zui終將要發生改變嗎？

本期的Resuscitation雜志報道了Resuscitation Outcomes Consortium(ROC)的研究數據，一項多中心參與的美國、加拿大研究項目，這對大多數讀者并不陌生。這項研究中，由139個不同EMS機構在10個ROC城市與地區救治的近50000病人，作者發現未調整的生存率由2006年的8.2%上升至2010年10.4%，其中，有目擊者的且發現時具有可除顫心電節律的病例的生存率由23.5%上升到30.3%。雖然這一個令人鼓舞的消息，人們不竟要問：為何改善這么一點？其中，如果你是這多出的2.2%生存下來的病人，那你會感到這2.2%的比例提高是非常好的。但是，*的人們對于心臟驟停研究投入了巨大的努力，在實驗室、院外、急診室、ICU及其他地方都有大量努力，卻并未見明顯巨大的收益？

盡管如此，也有一些報道根據自己的急救體系獲得了良好提高。美國哥倫比亞急救體系報道了，在實施了2005版AHA/ILCOR指南后，其將OHCA生存率由6.1%提高到了9.4%（提高了3.3%個百分率），而對于有目擊者，可電除顫心律的心臟驟停由24%提高到了30%。同樣，根據2005版指南進行相似的研究，在美國北卡羅萊納州Wake縣沖破了10%的生存率頂限，將原來的4.2%提到了11.5%（提高了7.3%個百分點），對于有目擊者且可除顫心律的則由13.8%提高到了40.8%。美國亞利桑那州報道了1.8%提高到5.4%(提高了3.6%)，具有目擊者且可除顫心律的由4.7%提高到了17.6%。

因此，或許，關鍵問題是為何ROC的急救體系中，比其他類似的研究的生存率提高卻如此慢。其中zui關鍵的因素或許是在ROC急救體系中，由于未知的原因，三個預示良好預后的因素隨著研究進展而有所下降：1、可除顫心律的比例下降，2006年24.1%，2010年21.5%，2、據急救人員評估，非心源性猝死比例下降，從10.1%下降到4.7%，雖然這被研究者認為是人為因素造成的，即這些數據僅僅反映的是急救人員的主觀印象，而缺乏尸檢和法醫證實。3、此外，公眾場所發生病例比便下降，從16.1%下降到13.7%，有研究者稱公眾場所發生心臟驟停比私人場所發生的更易獲得目擊者復蘇。2010年Sasson進行的薈萃分析非常肯定的重新評估了目擊者復蘇與可除顫節律對于生存率的影響。悉尼研究的作者引用了上述現象，也聲稱了室顫的比例從31.3%下降到了22.1%，并推測這可能部分解釋為何OHCA生存率有所下降。

在ROC數據中，有兩個重要的局限性。*，僅僅在ROC PRIMED試驗中具有神經功能預后，而在其他的病人中卻沒有神經功能評估，也沒有報道。就目前來說，對于生存者越來越多需要評估神經功能預后評分，這有助于讀者評估預后的質量。尤其是在出院時具有良好神經功能的一般長期生存率也較高。其二，復蘇后的兩個治療過程（治療性低溫、經皮冠脈血管造影）也沒有統計分析，然而，這些措施的實施情況對于預后結果同樣具有重要的影響。

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盡管如此，或許，經過仔細閱讀，我們可以從Sasson的系統評價以及ROC研究的數千病人的分析中找到明顯變化的線索。為了提高心臟驟停的生存率，zui需要的是簡單的科學道理。那個評價中總結道，與生存率zui密切相關的是-是否存在目擊者或急救人員在場，是否接受目擊者復蘇。這些，與可除顫心律、自主循環恢復，均對EMS系統的復蘇評價具有重要作用。可是，在ROC研究中，我們發現，這些大多數因素中，均出現了下降趨勢，因此，導致了并不明顯的生存率提高。或許我們看到的是可以被稱為霍桑生存？在ROC地點中，或許研究的事實中改變的不僅僅是EMS急救人員的行為，同時也包括了一些其他的社區因素。每延遲1分鐘開始除顫，死亡率下降8-10%，因此，當中位預警時間長達6-8分鐘時，這時的復蘇成功并非急救醫學梯隊決定的，而更多的是由人來決定的，不管急救人員在介入時采取了何種措施。因此，當我們看看一些杰出的醫療體系，比如亞利桑納州的King縣和Wake縣他們之所以獲得了顯著成功在提高生存率方面，其zui大的原因是公共健康介入體系的革新性的完善，他們在社區CPR訓練中投入了巨大而顯著的資源，并且根據地理和環境特征安置了大量AEDs。日本的研究也認為，由于他們優化了急救派遣工作人員指導報警人員的CPR流程，長期廣泛對公眾宣傳和培訓徒手心肺復蘇，這使得他們的生存率具有顯著提升。院外心臟驟停救治率是否有所提高/心肺復蘇急救專業培訓模擬人

Daya與Sasson研究結論仿佛不僅揭示了OHCA研究，同時也提示生存率的提高是一個全面的，包容性的并且基于EMS僅僅是一部分，真正且持久的提高還依賴于我們使我們社區對于OHCA復蘇是他們工作一部分，而不僅僅是我們醫務人員。